Nωτιαία Μυϊκή Ατροφία (Spinal Muscular Atrophy – SMA)

Nωτιαία Μυϊκή Ατροφία (SMA)

Πρόκειται για μία αυτοσωμική υπολειπόμενη ασθένεια, δηλαδή για να εκδηλωθεί η ασθένεια, πρέπει να έχουν και οι δύο γονείς βλάβη στο γενετικό τους υλικό ή να συμβεί μία τυχαία μετάλλαξη δίχως να υπάρχουν βλάβες στους γονείς (de novo). Είναι η τρίτη πιο συχνή στην Ελλάδα (1-14 γεννήσεις στην Ελλάδα, 1:6000 γεννήσεις ετησίως και παγκοσμίως) και αφορά στην έλλειψη μίας πρωτεΐνης (SMN – survival of motor neuron) με μεγάλη σημασία στην λειτουργία των κινητικών νευρώνων, δηλαδή των νευρικών κυττάρων που ελέγχουν τους μύες. Υπάρχουν δύο περιοχές που μεταλλάσσονται στο γενετικό υλικό (SMN1 και SMN2). Όταν υπάρχει μετάλλαξη στην SMN1 οδηγούμαστε σε ασθένεια, αλλά το πόσο βαριά είναι τα συμπτώματα εξαρτώνται και από τις μεταλλάξεις του SMN2, οι οποίες όσο πιο λίγες είναι, τόσο πιο ελαφρά συμπτώματα παρουσιάζονται. Υπάρχουν και πιο σπάνιες μεταλλάξεις σε άλλα σημεία του γενετικού υλικού, όπως στο χρωμόσωμα Χ.

Συμπτώματα

Ισχύει γενικά ότι όσο πιο μικρή η ηλικία εμφάνισης συμπτωμάτων, τόσο πιο βαριά είναι η εξέλιξη της ασθένειας. Υπάρχουν υποκατηγορίες της ασθένειας, αλλά στους περισσότερους ασθενείς παρουσιάζεται συμμετρική μυϊκή αδυναμία κυρίως στο κέντρο του σώματος, σε ώμους, γοφούς, μηρούς και ανώτερη πλάτη, με τα πόδια να παρουσιάζονται πιο αδύναμα από τα χέρια και να υπάρχει επιρροή σε λαιμό και πρόσωπο. Οι επιπλοκές παρουσιάζονται όταν επηρεάζονται οι αναπνευστικοί μύες και οι μύες που συμμετέχουν στην κατάποση, περιλαμβάνοντας σοβαρές αναπνευστικές λοιμώξεις. Επιπλέον, παρουσιάζονται απώλεια αντανακλαστικών, παρουσία τρόμου και σκολίωση ή και κύφωση και άλλα προβλήματα οστών.

Υποκατηγορίες

Τύπος 0 ή Ι (Werdnig-Hoffmann) – παρουσιάζεται εμβρυϊκά και έως 6 μηνών μετά τη γέννηση, όπου υπάρχει μειωμένη εμβρυϊκή δραστηριότητα, ελάχιστη αυτόνομη αναπνευστική λειτουργία, αδύναμο κλάμα και ως νεογνό υπάρχει αδυναμία καθιστής θέσης. (αποτελεί την πιο συχνή μορφή)

Τύπος ΙΙ – παρουσιάζεται σε παιδιά μέχρι 18 μηνών όπου απαιτείται στάση ή βάδιση υποβοηθούμενη

Τύπος ΙΙΙ (Kugelberg – Welander) παρουσιάζεται μέχρι την ηλικία των 3 ετών ή και πιο μετά και υπάρχει βάδιση μη υποβοηθούμενη.

Τύπος IV – παρουσιάζεται κατά την ενηλικίωση και υπάρχει πιθανότητα μέτριας μορφής μυϊκής αδυναμίας.

Τύποι με διαφορετικές μεταλλάξεις

• Ωμοπερονιαία SMA
• Γεφυροπαρεγκεφαλιδική υποπλασία με SMA
• Nεογνική SMA Χ χρωμοσώματος με αρθρογρύπωση
• SMA με αναπνευστική δυσχέρεια τύπου Ι

Στις ανωτέρω περιπτώσεις παρουσιάζονται επιπλέον συμπτώματα γεφυροπαρεγκεφαλιδικής εκφύλισης, διαφραγματικής παράλυσης, αρθρικών συγκάμψεων, αδυναμίας και αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Διάγνωση

Μπορεί να επιτευχθεί με τη λήψη ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, με κατάλληλη κλινική εξέταση, όπου διαπιστώνεται και εκτιμάται η μυϊκή ατροφία ή αδυναμία στον κορμό, στα άνω και κάτω άκρα, με βιοψία μυός, με ηλεκτρομυογράφημα καθώς επίσης με γενετική εξέταση.

Πρόληψη

Μπορεί να επιτευχθεί πρόληψη μέσω προγεννητικού ελέγχου, όταν υπάρχει ανάλογο ιστορικό, με προεμφυτευτική διάγνωση στην αρχή της κύησης καθώς και με ανίχνευση φορέων σε οικογένειες ασθενών ή και στον γενικό πληθυσμό.

Νευρομυϊκή και Μυοσκελετική Αξιολόγηση

Ανάμεσα στις εξετάσεις που περιλαμβάνει η κλινική εξέταση είναι η φυσική εξετάση που εστιάζει στο νευρομυϊκό σύστημα και σε βλάβες που το αφορούν, αναλόγως το επίπεδο της σοβαρότητας. Αυτή περιλαμβάνει διάφορους τρόπους αξιολόγησης της δύναμης και του εύρους της κινητικότητας των αρθρώσεων, με χρήση ειδικών κλιμάκων και χρονομετρημένων τεστ. Πραγματοποιούνται ανά 6 μήνες συνήθως, εκτός κι αν υπάρχουν ειδικές συνθήκες. Έτσι παρέχεται η δυνατότητα διαπίστωσης τυχόν αλλαγών με την πάροδο του χρόνου και αναγνώρισης στοιχείων που χρήζουν παρέμβασης.

Οικογενειακή Εκπαίδευση και Συμβουλευτική

Με τη διάγνωση πρέπει να γίνεται ενημέρωση για την εξέλιξη, την παθογένεση, την κατηγοριοποίηση και την πρόγνωση της ασθένειας από τον υπεύθυνο θεράποντα ιατρό, καθώς θα πρέπει να δημιουργηθεί ένα πλάνο διεπιστημονικής φροντίδας που να περιλαμβάνει παρακολούθηση από παιδονευρολόγο, γενετιστή, πνευμονολόγο, γαστρεντερολόγο, διατροφολόγο, ορθοπεδικό καθώς επίσης και επιστήμονες αποκατάστασης (π.χ φυσικοθεραπευτές). Πρέπει επιπλέον να γίνει διασύνδεση με ομάδες ασθενών που προασπίζουν τα δικαιώματά τους (advocacy groups).

Αναπνευστική φροντίδα

Κύρια και μεγαλύτερα προβλήματα της SMA, για τα οποία πρέπει να ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης είναι:

1. Η επηρεασμένη λειτουργία του βήχα, που οδηγεί στην αδυναμία αποβολής των εκκρίσεων.
2. Ο υποαερισμός, ειδικά κατά τη διάρκεια του ύπνου.
3. Το υποανεπτυγμενο θωρακικό τοίχωμα και οι πνεύμονες.
4. Οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις που επιδεινώνουν τη μυϊκή αδυναμία.

Η κλινική εκτίμηση πρέπει να γίνεται ανά 3-6 μήνες ανάλογα και με τη σοβαρότητα της κάθε κατάστασης. Πραγματοποιείται μία σειρά εξειδικευμένων εξετάσεων (π.χ μελέτη ύπνου) και οι μερικές από τις παρεμβάσεις που μπορούν να γίνουν είναι ο καθαρισμός των αεραγωγών με ειδικές συσκευές, μη επεμβατικός αερισμός τη νύχτα ή και συνεχής, ακόμα και προληπτικά, διαχείριση ενυδάτωσης και διατροφική υποστήριξη, χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και άλλων ενδεικνυόμενων φαρμάκων και βέβαια ειδική διαχείριση σε περιπτώσεις οξέων αναπνευστικών λοιμώξεων, προ και μετεγχειρητικά. Συνεισφέρει σημαντικά και η φυσικοθεραπεία με κατάλληλες αναπνευστικές ασκήσεις. Ενδείκνυται ετήσιος εμβολιασμός του ιού της γρίπης και κατά του πνευμονιόκοκκου. Σε σοβαρές περιπτώσεις, εφόσον συζητηθεί με την οικογένεια και υπάρχουν οι ανάλογες ενδείξεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί επεμβατικός αερισμός μέσω τραχειοστομίας.

Για την αντιμετώπιση έκτακτης ανάγκης στο σπίτι, η οικογένεια πρέπει να ενημερώνεται, να διαθέτει αναλυτικές οδηγίες και να εκπαιδεύεται αναλόγως ώστε να παρέμβη πάραυτα. Αν κριθεί απαραίτητη η διακομιδή και η παραμονή σε ειδικό κέντρο αποκατάστασης ή Νοσοκομειακή Μονάδα, γίνονται οι απαραίτητες ενέργειες ανάλογως τις ενδείξεις και τα πρωτόκολλα για την αναπνευστική και διατροφική υποστήριξη και πάντα σε συνεργασία με την υπόλοιπη διεπιστημονική ομάδα (φυσικοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, ψυχοκοινωνικές υπηρεσίες, ανακουφιστική φροντίδα), προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές.

Πρέπει να ληφθεί πλέον σοβαρά υπόψην η προοπτική των νέων θεραπειών, ώστε να προβλεφθούν τα μέτρα αντιμετώπισης των πιθανών επιπλοκών τους.

Γαστρεντερική και Διατροφική Φροντίδα

Συνηθίζεται η παρουσία προβλημάτων διατροφής και κατάποσης, γαστρεντερική δυσλειτουργία (γαστροοισοφαγική εισρόφηση, δυσκοιλιότητα, διάταση), προβλήματα αναπτυξιακά υπό ή υπερσιτισμού, κι εφόσον υπάρχουν αναπνευστικά προβλήματα, επιβαρύνεται επιπλέον το γαστρεντερικό σύστημα.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης δυσχερειών διατροφής:

1. Εκτίμηση από λογοθεραπευτή ή εργοθεραπευτή, καθώς αξιολόγηση της παχυσαρκίας και του μεταβολισμού της γλυκόζης.
2. Προσαρμογή τροφικής σύστασης για διευκόλυνση κατάποσης, σε συνδυασμό με την απαραίτητη ενυδάτωση, ανάλογα προβιοτικά και ρυθμιστικούς παράγοντες της εντερικής λειτουργίας.
3. Σωστή στάση σώματος και ενδεχομένως χρήση βοηθητικών συσκευών.
4. Σε προχωρημένες καταστάσεις κι ανάλογα τις ανάγκες, γίνεται χρήση γαστροστομίας ή ρινογαστρικού σωλήνα ή ρινονηστιδικού σωλήνα.
5. Δε συστήνεται συγκεκριμένη δίαιτα και η θερμιδική πρόσληψη υπολογίζεται ως συνήθως.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης γαστρεντερικής δυσλειτουργίας:

1. Κλινική εκτίμηση.
2. Χορήγηση αντιόξινων φαρμάκων ή αναστολέων γαστρικής έκκρισης ή ακόμα και προβιοτικών.

Προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης αναπτυξιακών προβλημάτων:

1. Λήψη ιστορικού και κλινική εκτίμηση και έλεγχος σωματικού βάρους με αναλυτική καταγραφή των δεδομένων και δεικτών ανάπτυξης από ειδικό διατροφολόγο.
2. Πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D.
3. Αποφυγή πρόσληψης λίπους και πρόσληψη πρωτεϊνικών συμπληρωμάτων.
4. Σε σοβαρές περιπτώσεις (τύπου Ι και ΙΙ) αποφυγή νηστείας με εντερική ή παρεντερική λήψη τροφής λόγω επικείμενου κινδύνου υπογλυκαιμίας.

Ορθοπεδική Φροντίδα – Αποκατάσταση

Πρέπει να ληφθούν μέτρα για τη μυϊκή αδυναμία, τις μυϊκές συγκάμψεις, τις παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, την περιορισμένη κίνηση, τον πόνο, την οστεοπενία και τα πιθανά κατάγματα.

Ανάλογα την περίπτωση και τη σοβαρότητά της, συστήνονται κλινικές εκτιμήσεις από φυσικοθεραπευτές και εργοθεραπευτές, ειδικές ασκήσεις σε σχέση με τις διατάσεις, στη σωστή θέση σώματος και την αναπνοή, υποστηρικτικές συσκευές και αμαξίδια για διευκόλυνση κίνησης και επικοινωνίας και, αν απαιτούνται, διορθωτικές επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης.

Όσον αφορά την υγεία των οστών που είναι άμεσα συνδεδεμένη με την πρωτεΐνη SMN 1, είναι υψηλά τα ποσοστά της οστεοπενίας και συχνά τα κατάγματα και κρίνεται απαραίτητος ο συχνός έλεγχος οστικής πυκνότητας με κατάλληλες εξετάσεις, ετησίως εξετάσεις για προσδιορισμό ποσότητας βιταμίνης D και χορήγηση συμπληρώματων της.

Φαρμακευτική Αγωγή

Η φυσική ιστορία της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας έχει ήδη αρχίσει να αλλάζει και έχει συντελέσει η εύρεση και έγκριση νέων φαρμάκων από το 2017.  Βρείτε εδώ τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη θεραπεία της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας από το Υπουργείο Υγείας (Μάϊος 2022):

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΝΩΤΙΑΙΑΣ ΜΥΙΚΗς ΑΤΡΟΦΙΑΣ 2022

Spinraza (nusinersen): φάρμακο της κατηγορίας των αντινοηματικών νουκλεοτιδίων, χορηγούμενο ενδορραχιαία, ρυθμίζοντας την μετάφραση του γονιδίου SMN2, και υποβοηθώντας την παραγωγή SMN πρωτεΐνης. (Εγκεκριμένο από FDA και ΕΜΑ)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.spinraza.com/

Zolgensma (onasemnogene abeparvovec – xioi): γονιδιακό φάρμακο, που αντικαθιστά το απόν ή μη λειτουργικό SMN1 γονίδιο, συμβάλλοντας στην παραγωγή της SMN πρωτεΐνης. (Εγκεκριμένο από FDA και ΕΜΑ)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.zolgensma.com/

Evrysdi (risdiplam): πόσιμο φάρμακο, που συμβάλλει στην παραγωγή SMN πρωτεΐνης μέσω της έκφρασης του γονιδίου SMN2. (Εγκεκριμένο από FDA)
Για περισσότερες πληροφορίες: https://www.evrysdi.com/

Για περισσότερες και ανανεωμένες πληροφορίες σύμφωνα με τις πρόσφατες εξελίξεις, μπορείτε να συμβουλευθείτε το παρακάτω κείμενο από τον Οργανισμό SMA Europe:

Infopack for Clinical research in conducting Clinical trials for SMA_Part 1_SMA_Pathology, diagnosis, clinical presentation, therapeutic strategies and treatments

Πληροφορίες σχετικά με κλινικές δοκιμες που πραγματοποιούνται παγκοσμίως: https://www.centerwatch.com/clinical- trials/listings/condition/721/spina…  και  https://clinicaltrials.gov/ct2/home

Τα Πρότυπα Φροντίδας για το SMA τώρα και στα ελληνικά:

Part1 Προτυπα φροντίδας SMA

Part 2 Πρότυπα φροντίδας SMA